慢性腎炎：治療
?。ㄒ唬┮话阒委熁颊邿o明顯水腫。高血壓。血尿和蛋白尿不嚴(yán)重。無腎功能不全表現(xiàn)?？梢宰岳砩?。甚至可以從事輕微勞動(dòng)。但要防止呼吸道感染。切忌勞累。勿使用對腎臟有毒性作用的藥物。有明顯高血壓。水腫者或短期內(nèi)有腎功能減退者。應(yīng)臥床休息。并限制食鹽的攝入量至2～3g。對尿中丟失蛋白質(zhì)較多。腎功能尚可者。宜補(bǔ)充生物效價(jià)高的動(dòng)物蛋白。如雞蛋。牛奶。魚類和瘦肉等。已有腎功能減退者（內(nèi)生肌酐清除率在30ml／min左右）。應(yīng)適量限制蛋白質(zhì)在30g左右。必要時(shí)加口服適量必需氨基酸。
?。ǘ┘に?。免疫抑制劑治療
?。ㄈΦ|(zhì)血癥處理
1.短期內(nèi)出現(xiàn)氮質(zhì)血癥或第一次出現(xiàn)?；蛟诮谟羞M(jìn)行性升高者均應(yīng)臥床休息。限制過多活動(dòng)。
2.飲食與營養(yǎng)對無明顯水腫和高血壓者不必限制水分和鈉鹽攝入。適當(dāng)增加水分以增加尿量十分重要。對輕。中度氮質(zhì)血癥患者不限制蛋白質(zhì)攝入。以維持體內(nèi)正氮平衡。特別是每日丟失蛋白質(zhì)量較多的患者更應(yīng)重視。對大量蛋白尿伴輕度氮質(zhì)血癥時(shí)可增加植物蛋白如大豆等。重度氮質(zhì)血癥或近期內(nèi)進(jìn)行性氮質(zhì)血癥者適當(dāng)限制蛋白質(zhì)攝入。
3.關(guān)于尿量與尿滲透濃度一般慢性腎炎氮質(zhì)血癥患者尿滲透濃度常在400mOsm/L或以下。若每日尿量僅1Ｌ。則不足排出含氮溶質(zhì)。故應(yīng)要求尿量在1.5L或以上。適當(dāng)飲水或喝淡茶可達(dá)到此目的。必要時(shí)可間斷服用利尿劑。
4.控制高血壓慢性腎炎氮質(zhì)血癥和腎實(shí)質(zhì)性高血壓常提示預(yù)后不良。持續(xù)或重度腎性高血壓又可加重氮質(zhì)血癥。用一般降壓藥雖可降低外周血管阻力但不一定就降低腎小球內(nèi)血管阻力。腎小球入球和出球小動(dòng)脈阻力增強(qiáng)使腎小球?yàn)V過功能降低。鈣通道阻斷劑如硝苯地平等能否降低腎小球內(nèi)壓力保護(hù)腎功能尚有異議?，F(xiàn)已公認(rèn)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑不僅降低外周血管阻力。它尚可抑制組織中腎素-血管緊張素系統(tǒng)。降低腎小球。出球小動(dòng)脈張力。改善腎小球內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)改變的作用。ACEI尚使組織內(nèi)緩激肽降解減少。緩激肽擴(kuò)張效果增強(qiáng)。緩激肽尚可刺激細(xì)胞膜磷脂游離出花生四烯酸。促進(jìn)前列腺素生成又增強(qiáng)血管擴(kuò)張的效應(yīng)。ACEI尚抑制血管緊張素Ⅱ?qū)δI小球系膜細(xì)胞收縮作用。這些作用機(jī)理反映在腎組織內(nèi)?？筛纳颇I小球內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)。對中。重度高血壓。心臟肥厚患者使用ACEI尚可減少或抑制血管緊張素Ⅱ促心肌。血管平滑肌增生肥大和血管壁中層增厚的作用。此對防止慢性腎炎高血壓患者血管壁增厚和心肌細(xì)胞增生肥大十分有助。但ACEI引起腎小球出球小動(dòng)脈張力降低。有時(shí)可使GFR下降。故在氮質(zhì)血癥時(shí)使用ACEI劑量不宜過大。且應(yīng)密切觀察腎功能。更不宜使用保鉀利尿劑。以免發(fā)生高鉀血癥。常用藥物為卡托普利12.5～25mｇ一次。每日2～3次；或苯那普利（洛汀新）每日1～2次。每次10mg?；蛞滥瞧绽?0mg。每日1次?；蛭髂瞧绽?.5～5mg。每日一次。苯那普利。西那普利與依那普利為長效ACEI。若未能控制高血壓可加用氨氯地平（絡(luò)活喜）5～10mg每日1～2次。
5.腎病綜合征治療過程中出現(xiàn)氮質(zhì)血癥的處理慢性腎炎腎病型水腫期和水腫消退期GFR常有不同程度降低。它與下列因素有關(guān)：①病理活動(dòng)性病變程度；②腎間質(zhì)水腫；③腎小球超濾系數(shù)減少；④血容量減少（7％～38％病例）；⑤較大量激素應(yīng)用引起體內(nèi)高分解代謝；⑥對腎臟有損害藥物的應(yīng)用；⑦間質(zhì)性腎炎；⑧腎靜脈血栓形成。臨床上及時(shí)判斷原因常不容易。除①。⑥和⑦項(xiàng)須及時(shí)處理外。其他若無感染情況。有時(shí)需耐心等待。不能過分積極；合并急性間質(zhì)性腎炎。無論是疾病本身免疫反應(yīng)。藥物過敏反應(yīng)使用短程偏大劑量激素常可降低氮質(zhì)血癥應(yīng)及時(shí)處理。
6.抗凝治療我院對400多例各種病理類型腎小球腎炎伴高凝狀態(tài)及腎內(nèi)纖維蛋白樣壞死者聯(lián)合應(yīng)用肝素50～80mg/日和尿激酶2～8萬u/d靜脈滴注（2～8周）的治療。腎功能常有不同程度的改善。無一例發(fā)生嚴(yán)重的出血。對頑固性或難治性腎靜脈血栓形成者。經(jīng)腎動(dòng)。靜脈插管技術(shù)注射尿激酶20萬ｕ治療腎靜脈血栓形成取得良好療效。
7.高尿酸血癥的處理少數(shù)慢性腎炎氮質(zhì)血癥患者合并高尿酸血癥。血尿酸增高與內(nèi)生肌酐清除率降低并不呈比例。說明高尿酸血癥不是氮質(zhì)血癥的結(jié)果。使用別嘌呤醇降低血尿酸可改善腎功能。但劑量宜小。用藥時(shí)間要短。減藥要快。不宜用增加尿酸排泄的藥物。
8.其他腎小球腎炎時(shí)腎組織中浸潤的炎癥細(xì)胞可產(chǎn)生大量氧自由基。腎小球系膜細(xì)胞受到免疫復(fù)合物。膜攻擊復(fù)合物和血小板激活因子等刺激也可產(chǎn)生活性氧。氧自由基可直接損傷或通過膜脂質(zhì)過氧化反應(yīng)破壞腎小球基膜。上皮細(xì)胞。此外。許多腎小球疾病患者抗氧化能力低下。表現(xiàn)為血抗氧化酶如血清超氧歧化酶減少和抗氧化劑維生素B2。E及鋅和硒等降低。因此。臨床上如何抑制腎組織氧自由基產(chǎn)生。需否應(yīng)用抗氧化劑。用哪種抗氧化劑為好均值得進(jìn)一步觀察和積累經(jīng)驗(yàn)。慢性腎炎腎病綜合征常伴有不同程度高脂血癥。已知高膽固醇血癥特別是低密度脂蛋白變可引發(fā)腎組織產(chǎn)生脂質(zhì)過氧化物。加速腎小球硬化和腎小管損傷。提高血白蛋白水平可降低血脂濃度。
總之。慢性腎炎氮質(zhì)血癥患者是站在走向慢性腎衰或病情穩(wěn)定的十字路口線上。對短期內(nèi)進(jìn)行性的氮質(zhì)血癥或第一次出現(xiàn)的氮質(zhì)血癥應(yīng)仔細(xì)尋找原因。切勿簡單地認(rèn)為是慢性腎炎發(fā)展的階段。不少病例在去除誘發(fā)因素后。在相當(dāng)長時(shí)期內(nèi)尚可保持良好的腎功能。
