膽結石：并發(fā)癥
1.膽結石可能會癌變。膽結石是膽囊癌發(fā)病誘因。膽囊長期受慢性炎癥和膽結石內膽酸。膽堿的刺激。容易使膽囊粘膜發(fā)生癌變。由于膽囊癌患者往往都有膽結石。因此診斷時經(jīng)常誤診。
2.繼發(fā)性膽管結石
3.繼發(fā)性感染
癌變
膽結石是膽囊癌發(fā)病誘因。膽囊長期受慢性炎癥和膽結石內膽酸。膽堿的刺激。容易使膽囊粘膜發(fā)生癌變。由于膽囊癌患者往往都有膽結石。因此診斷時經(jīng)常誤診。
膽管內的惡性腫瘤(膽管癌)可沿著膽管樹發(fā)生在任何部位。發(fā)病高峰年齡在60-65歲。主要表現(xiàn)為黃疸。偶爾伴有疼痛和體重丟失。膽管癌的危險因素包括華枝睪吸蟲。先天性膽管囊性擴張癥。硬化性膽管炎。潰瘍性結腸炎。膽囊癌的臨床表現(xiàn)和診斷與膽囊炎相似。常常在膽囊切除時偶然發(fā)現(xiàn)。90%膽囊癌是腺癌。一年生存率僅14%。
80%～90%膽囊癌伴膽石。膽囊癌的危險因素大多與膽結石的相同。美洲土著的一些人群有遺傳傾向。他們在較年輕時發(fā)生膽結石的頻率就很高。膽囊癌在他們當中的發(fā)病率為普通人群的5-10倍。膽結石的持續(xù)時間及嚴重程度與膽囊癌的危險因素有關。膽囊癌尤其與大結石(直徑>3cm)或有慢性炎癥的膽囊壁的鈣化(瓷膽囊)有關。這些發(fā)現(xiàn)因此被許多專家認為是膽囊切除術的指征。即使是無癥狀的患者也可行膽囊切除術。然而。由于膽囊腺癌在膽結石病人中的發(fā)生率小于l/1000。因此目前對膽囊癌的預防在大多數(shù)患有無癥狀膽石的病人不被看作是膽囊切除的指征。
膽結石：治療
(一)膽結石的非手術療法
1.溶石療法(口服膽酸等藥物溶石)：形成膽囊結石的主要機理是膽汁理化成分的改變。膽汁酸池的縮小和膽固醇濃度的升高。通過實驗發(fā)現(xiàn)予口服鵝去氧膽酸后。膽汁酸池便能擴大。肝臟分泌膽固醇減少。從而可使膽囊內膽汁中膽固醇轉為非飽和狀態(tài)。膽囊內膽固醇結石有可能得到溶解消失。1972年Danjinger首先應用鵝去氧膽酸成功地使4例膽囊膽固醇結石溶解消失。但此藥對肝臟有一定的毒性反應。如谷丙轉氨酶有升高等。并可刺激結腸引起腹瀉。
目前溶石治療的藥物主要是鵝去氧膽酸和其衍生物熊去氧膽酸。治療適應證：①膽囊結石直徑在2cm以下;②膽囊結石為含鈣少的X線能透過的結石;③膽囊管通暢。即口服膽囊造影片上能顯示有功能的膽囊;④病人的肝臟功能正常;⑤無明顯的慢性腹瀉史。治療劑量為每日15mg/g。療程為6～24個月。溶解結石的有效率一般為30～70%。治療期間每半年作B超或口服膽囊造影1次。以了解結石的溶解情況。由于此種溶石治療的藥物價值昂貴。且有一定的副作用和毒性反應。又必須終生服藥。如停藥后3個月。膽汁中膽固醇又將重新變?yōu)檫^飽和狀態(tài)。結石便將復發(fā)。據(jù)統(tǒng)計3年復發(fā)率可達25%。目前此種溶石治療還有一定的限制。此外。一些新的藥物。如Rowachol。甲硝唑(metronidazole)也有一定的溶石作用。苯巴比妥與鵝去氧膽酸聯(lián)合應用常能增加溶石效果。1985年更有人報告應用經(jīng)皮肝穿刺膽囊插管注入辛酸甘油單脂或甲基叔丁醚。直接在膽囊內溶石。取得一定的療效。
2.接觸溶石(經(jīng)PTC注入辛酸甘油單酯等藥物溶石)
3.體外沖擊波震波碎石(ESWL)：1984年Lauerbwch首先采用體外沖擊波治療膽石癥(extracorporealshockwave-lithotripsy。簡稱ESWL)。常用的震波碎石機為EDAPLT-01型。該機由鑲嵌在一個拋物面圓盤上的320枚壓電晶體。同步發(fā)出震波。形成寬4mm。長75mm的聚集區(qū)。聲壓為9×107PZ。一般采用1.25～2.5次/sec的沖擊頻率。100%的治療功率。歷時60～75分鐘。膽囊內結石便可粉碎。此外。還采用B型超聲實時成象。對結石定位。并監(jiān)控碎石的過程。
用震波碎石方法治療膽囊結石的主要適應證為膽囊內膽固醇結石?？诜懩以煊帮@示為陰性結石。結石直徑在12～15mm者不超過3枚。直徑在15～20mm者僅1枚。并要求有一個正常的膽囊收縮功能。上海醫(yī)科大學附屬中山醫(yī)院自1988年1月起已應用EDAP-LT01型震波碎石機治療687例膽囊結石病例。結石粉碎率為98%。一震波治療后1。2。3。4和6個月膽囊結石的消失率分別為27%。33%。40%。45%和50%。治療后的副作用輕微。如右上腹隱痛不適(45%)。膽絞痛(16%)和乏力等。未發(fā)現(xiàn)肝。膽。胰和胃腸道等臟器損害的并發(fā)癥。
為提高結石粉碎后的消失率。在震波前后服用熊去氧膽酸(UDCA)8mg/kg/d。以達到碎石和溶石的協(xié)同作用。結石消失后為鞏固療效?？衫^續(xù)服用半年。此法安全有效。仍有約11.2%結石復發(fā)率。治療費用昂貴。治療適應范圍嚴格。均屬不足之處。
4.體內接觸碎石(經(jīng)膽道鏡置入液電碎石機。激光等能源接觸碎石)
5.經(jīng)內鏡微創(chuàng)手術取石碎石
6.中醫(yī)藥溶石碎石促排石
(二)膽結石的手術療法
1.傳統(tǒng)開腹手術切除膽囊取石
2.開腹探查膽管取石
3.腹腔鏡微小切口切除膽囊
4.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡探查膽管取石
