白血病：病因
人類白血病的確切病因至今未明。許多因素被認(rèn)為和白血病的發(fā)病有關(guān)。病毒可能是主要的因素。此外。尚有遺傳因素。放射?；瘜W(xué)毒物或藥物等因素。
某些染色體的異常與白血病的發(fā)生有直接關(guān)系。染色體的斷裂和易位可使癌基因的位置發(fā)生移動(dòng)和被激活。染色體內(nèi)基因結(jié)構(gòu)的改變可直接引起細(xì)胞發(fā)生突變。免疫功能的降低則有利于白血病的發(fā)病。
(1)病毒
早已證實(shí)C型RNA腫瘤病毒或稱逆轉(zhuǎn)錄病毒是哺乳類動(dòng)物如小鼠。貓。牛。綿羊和靈長類動(dòng)物自發(fā)性白血病的病因。這種病毒能通過內(nèi)生的逆轉(zhuǎn)錄酶按照RNA順序合成DNA的復(fù)制品。即前病毒。當(dāng)其插入宿主的染色體DNA中后可誘發(fā)惡變。
腫瘤病毒攜帶有病毒源瘤基因(v-onc)。大多數(shù)脊椎動(dòng)物(包括人的細(xì)胞)基因體內(nèi)有與v-onc同源的基因稱源瘤基因。v-onc被整合入宿主細(xì)胞的基因體內(nèi)后可使鄰近的基因發(fā)生惡變。逆轉(zhuǎn)錄病毒的感染也可致源瘤基因激活。成為惡性轉(zhuǎn)變的基因。導(dǎo)致靶細(xì)胞惡變。進(jìn)入體內(nèi)的病毒基因即使不含有v-onc。如果改變了基因的正常功能。也有可能引起白血病。
人類白血病的病毒病因研究已有數(shù)十年歷史。但至今只有成人T細(xì)胞白血病肯定是由病毒引起的。
(2)遺傳因素
遺傳因素和某些白血病發(fā)病有關(guān)。白血病患者中有白血病家族史者占8.1%。而對照組僅0.5%。近親結(jié)婚人群急性淋巴細(xì)胞白血病的發(fā)病率比期望值30倍。某些染色體有畸變。斷裂的遺傳性疾患常伴有較高的白血病發(fā)病率。如Down綜合征。先天性血管擴(kuò)張紅斑癥(Bloom綜合征)和Fanconi貧血等。
兒童急性淋巴細(xì)胞白血病患者50%有一種特殊掌紋。稱為Sydney線。白血病和HLA抗原型別有某種聯(lián)系。如急性淋巴細(xì)胞白血病常伴HLA-A2和A9等。都說明遺傳因素和白血病的發(fā)病有某種聯(lián)系。但對大多數(shù)白血病而言。白血病畢竟不是遺傳性疾病。
(3)放射因素
電離輻射有致白血病作用。其作用與放射劑量大小及輻射部位有關(guān)。一次較大劑量(1～9Gy)或多次小劑量均有致白血病作用。
全身和放射野較大的照射。特別是骨髓受到照射?？蓪?dǎo)致骨髓以致和免疫以致。照射后數(shù)月仍可觀察到染色體的斷裂和重組。放射線能導(dǎo)致雙股DNA可逆性斷裂。從而使細(xì)胞內(nèi)致瘤病毒復(fù)制和排出。放射可誘發(fā)急。慢性非淋巴細(xì)胞白血病和慢性粒細(xì)胞白血病。但未見慢性淋巴細(xì)胞白血病。并且發(fā)病前常有一段骨髓抑制期。其潛伏期約為2～16年。
(4)化學(xué)因素
苯的致白血病作用比較肯定。苯致急性白血病以急性粒細(xì)胞白血病和紅白血病為主。烷化劑和細(xì)胞毒藥物可致繼發(fā)性白血病也較肯定。多數(shù)繼發(fā)性白血病是發(fā)生在原有淋巴系統(tǒng)惡性腫瘤和易產(chǎn)生免疫缺陷的惡性腫瘤經(jīng)長期烷化劑治療后發(fā)生。乳腺癌。卵巢癌和肺癌化療后也易發(fā)生繼發(fā)性白血病。
白血?。喊Y狀
一、癥狀
白血病的癥狀。主要跟骨髓內(nèi)造血功能的破壞有關(guān)。由于白血球有穿滲進(jìn)入組織的作用。部分癥狀也跟此種特性有關(guān)
1、骨髓造血功能破壞引起的癥狀
(1)容易發(fā)生青腫。點(diǎn)狀出血：導(dǎo)因于制造血小板的巨核細(xì)胞減少。以致血小板缺乏;
(2)貧血：制造紅血球的母細(xì)胞減少。導(dǎo)致紅血球的缺乏。容易在走動(dòng)?；蜻\(yùn)動(dòng)時(shí)發(fā)生氣喘和暈眩;
(3)持續(xù)發(fā)燒。感染經(jīng)久不愈：大部分的白血球都是血癌細(xì)胞。無正常功能。導(dǎo)致免疫力下降。
白血?。簷z查
血紅蛋白和血小板數(shù)減少。白細(xì)胞總數(shù)多少不一。一般在20.0～50.0×109/L。少數(shù)高于100×109或低于10.0×109/L。半數(shù)以上的病人周圍血象中見到大量(有時(shí)高達(dá)90%)異常原始白細(xì)胞。血細(xì)胞化學(xué)染色方法可確定急性白血病的類型。約45%的病例有染色體異常。其中包括單倍體。超二倍體和各種標(biāo)記染色體。骨髓增生活躍。明顯活躍或極度活躍。以白血病細(xì)胞為主。骨髓中原始細(xì)胞>6%為可疑。超過30%診斷較肯定。原始細(xì)胞+早(幼)細(xì)胞≥50%可確診。全骨髓中。紅系及巨核細(xì)胞高度減少。在血象和骨髓象不足以證實(shí)急性白血病時(shí)?？蓱?yīng)用淋巴結(jié)穿刺液涂片和特異性皮損印片檢查找到相應(yīng)的白血病細(xì)結(jié)合病理印片。有助于診斷。血液生化檢查：①末端脫氧核苷轉(zhuǎn)移酶(TDT)：在ALL時(shí)活性增高。而在ANLL中無活性。②堿性磷酸酶(AKP)：在ALL時(shí)明顯。AML明顯降低。②乳酸脫氫酶(LDH)：ALL時(shí)明顯增高。另外血清尿酸濃度增高。尿內(nèi)尿酸排泄量增多。在用細(xì)胞毒藥物治療時(shí)更甚。
白血?。鸿b別
應(yīng)與再生障礙性貧血。骨髓增生異常綜合征。傳染性單核細(xì)胞增多癥。原發(fā)性血小板減少性紫癜及類白血病反應(yīng)等病鑒別。
1、再生障礙性貧血。
2、骨髓增生異常綜合征。
3、傳染性單核細(xì)胞增多癥。
4、原發(fā)性血小板減少性紫癜。
5、類白血病反應(yīng)。
白血病：并發(fā)癥
(1)感染：由于白血病造成正常白細(xì)胞減少。尤其是中性粒細(xì)胞減少。同時(shí)化療等因素亦導(dǎo)致粒細(xì)胞的缺乏。使患者易發(fā)生嚴(yán)重的感染或敗血癥。常引起感染的細(xì)菌有：革蘭陽性菌。如金黃色葡萄球菌。溶血性鏈球菌。棒狀桿菌等革蘭陰性桿菌。如綠膿桿菌。大腸桿菌。克雷白氏桿菌等。霉菌感染以白色念珠菌。曲霉菌。毛霉菌擴(kuò)頭毛孢子菌等。上述霉菌感染多發(fā)生于長期粒細(xì)胞閏少或持續(xù)發(fā)熱而抗生素不敏感的患者。有的接受皮質(zhì)激素治療的患者。由于細(xì)胞免疫功能低下。更易被病毒感染。如水痘帶狀皰疹病毒。單純皰疹病毒等。此外卡氏肺囊蟲感染也常見。上呼吸道感染及肺炎為其常見類型。
(2)腸功能衰竭：由于治療白血病中的化療藥物。放療手段影響腸胃功能。而導(dǎo)致怕胃功能衰竭?；颊叩臓I養(yǎng)補(bǔ)充成為一個(gè)突出的問題。目前采用鎖骨下靜脈插管到上腔靜脈內(nèi)進(jìn)行高營養(yǎng)輸液僅解決部分問題。營養(yǎng)缺乏可發(fā)生肺炎。腸炎等并發(fā)癥。
(3)高尿酸血證：正常人由于核酸代謝分解。每日尿中排出尿酸300～500mg。白血病患者因大量白血病細(xì)胞的核酸分解可使尿酸排出量增加數(shù)十倍。當(dāng)患者接受化療。放療等治療時(shí)則出現(xiàn)高尿酸血癥。應(yīng)用皮質(zhì)激素等又能增加高尿酸癥。高濃度的尿酸很快過飽和而沉淀。引起腎小客廣泛損傷和尿酸結(jié)石?？蓪?dǎo)致少尿。無尿。因此白血病患者必須補(bǔ)充較充分的液體。以保證一定的尿量。并服用別嘌噙醇。如發(fā)生腎功能衰竭則須限制補(bǔ)液量。并作透析治療。
(4)出血：白血病患者由于白血病細(xì)胞惡性增生。血小板明顯減低。易引起呼吸道。消化道。泌尿系出血。尤其是顱內(nèi)出血。所以要根據(jù)病因打取積極止血措施。包括輸注濃縮血小板。
(5)肺部疾患：由于白血病患者正常成熟中性粒細(xì)胞減少。免疫功能降低。常常導(dǎo)致肺部感染。此外白血病細(xì)胞。浸潤可阻塞肺部小血管。支氣管而發(fā)生呼吸困難。呼吸窘迫綜合征。胸片可有毛玻璃狀或粟粒網(wǎng)狀?？勺鞣尾糠派涞脑囼?yàn)性治療。
(6)電解質(zhì)失衡：白積壓病治療過程中常因白血病細(xì)胞破壞過多或因化療藥物性腎損害等原因而排鉀過多。又因化療引起飲食欲差。消化系統(tǒng)功能紊亂。納入量不足而致低血鉀?；蛞虬籽〖?xì)胞破壞使磷釋放增多。導(dǎo)致低鈣等。因此在治療過程中要注意鉀。鈣。鈉等電解質(zhì)濃度。
(7)播散性血管內(nèi)凝血(DIC)：播散性血管是一組嚴(yán)重的出血綜合征。
白血?。褐委?/span>
主要治療有下列幾類化學(xué)治療﹑放射治療﹑標(biāo)靶治療、中藥治療。部分高危險(xiǎn)性病人，需要進(jìn)行骨髓移植。近10年來，隨著分子生物學(xué)、生物遺傳學(xué)的進(jìn)展，對白血病的病因病理認(rèn)識(shí)更加深入，同時(shí)新療法、新藥物的發(fā)現(xiàn)以及中藥的使用，使白血病預(yù)后得到極大的改觀。“白血病是不治之癥”已成了過去。正規(guī)、系統(tǒng)地治療可以使大多數(shù)白血病患者長期無病生存，甚至痊愈。
